Guía rápida de requisitos para la solicitud

Gracias por tu interés en solicitar asistencia económica en Mayo Clinic. Quizá cumplas con los requisitos para recibir asistencia económica total o parcial. Completa la siguiente solicitud y aporta la documentación requerida para ayudar a Mayo Clinic a determinar si reúnes los requisitos para recibir la asistencia económica.

También puedes solicitar asistencia económica a través de tu cuenta en Servicios por Internet para Pacientes, donde podrás cargar todos los documentos y recibir información actualizada del estado de tu solicitud. Si prefieres no utilizar los Servicios por Internet para Pacientes para enviar tu solicitud y los documentos de respaldo, completa este formulario en su totalidad, incluida la declaración jurada y la fecha en que lo completaste, y envíalo con todos los documentos de respaldo en persona, por correo o por fax.

Ten en cuenta lo siguiente: Cuanto más completa sea tu documentación de respaldo, más rápida y eficazmente podremos evaluar las opciones. Este proceso suele retrasarse cuando la documentación está incompleta: consulta la lista de comprobación que figura a continuación para asegurarte de incluir toda la información que puedas.

Lista de comprobación de la documentación solicitada:

• Solicitud completa y firmada. Si estás casado, también se necesita la firma de tu cónyuge.
• Declaraciones del impuesto a la renta y anexos justificativos (2 años anteriores).
• Beneficios del Seguro Social* (si corresponde).
• Recibos de sueldo* (los últimos 3 meses).
• Extractos bancarios* (los últimos 3 meses de todas las cuentas).
• Formulario W-2 o estado de desempleo*.
• En una página aparte, describe tu necesidad de asistencia económica*.

* Nota: No se necesitan todos los documentos si solo recibiste servicios en los centros del Cuerpo Nacional de Servicios de Salud de Barron, Cameron, Rice Lake, Mondovi, Osseo y Menomonie (Wisconsin) y Albert Lea (Minnesota), incluidos los centros de salud conductual y Fountain Centers.

Mayo Clinic no podrá determinar la elegibilidad para la asistencia económica sin la documentación mencionada. No facilitar la información solicitada supondrá un retraso en la tramitación y la posible continuación de la actividad de facturación y cobro. No envíes documentos alterados, grapados ni recortados, y ten en cuenta que Mayo Clinic no puede devolverte los documentos originales.

Si necesitas ayuda o tienes preguntas, llama a nuestro equipo de servicios al cliente al 844-217-9591 (llamada gratuita) de lunes a viernes, de 8:00 a 17:00.

Envía la documentación a los Servicios para Cuentas de Pacientes:

Por Fax:

507-284-3445

Por correo postal:

Mayo Clinic en Rochester
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001

Si quieres presentar tu solicitud rellenada y los documentos en persona, puedes hacerlo en cualquiera de nuestras oficinas de los campus de Arizona, Florida o Minnesota. Presenta los documentos en un sobre y asegúrate de que no están alterados, grapados ni recortados. También ten en cuenta que no podremos hacerte copias de los documentos.